[演讲]清华长庚王贵怀:尽管手术有难度 但脊髓肿瘤应尽量全切除 活检等保守治疗难获益 | 第三届清华脊柱脊髓论坛

神外前沿讯，9月15日上午，由清华大学附属北京清华长庚医院神经外科主办的第三届清华大学精准微创脊柱脊髓论坛在清华长庚医院2号楼会议厅举行，汇聚了海峡两岸神经外科顶级专家。日程详见：[日程]第三届清华大学精准微创脊柱脊髓论坛将于9月15-16日在京举行

清华长庚医院神经外科主任王贵怀做学术报告，回顾了脊髓肿瘤手术国内外的发展历史，分析了层出不穷的新技术，尤其是结合案例分享了几种情况下，对手术适应症和禁忌症的判断原则。

王贵怀教授还通过一个二次手术的案例指出，尽管有些脊髓肿瘤在手术上有难度，但如果有全切除的机会并且医生有能力有经验的话，还是应该追求尽量全切除，如果担心手术风险而仅仅选择活检或减压手术的保守治疗，那么病人很难从这种治疗中获益。

术者何时该为病人冒险采取手术，何时该选择保守的长期随访，在生命禁区的脊髓肿瘤手术中，目前可能还没有答案。

王贵怀主任分享的一个个高难案例，大部分是成功的，但也有治疗不如人意的，这也让我们感受到脊髓肿瘤手术是一个高风险高压力高难度的神经外科手术领域。

以下是演讲要点，小标题为编者所加，未经演讲者审核修改：

1、脊髓肿瘤外科治疗历史

影像等技术的进步促进了脊髓肿瘤手术的发展，回顾历史，1890年报道世界上第一例脊髓肿瘤手术。1907年维也纳大学报道一例脊髓肿瘤手术，手术成功。1911年美国医生做了两例髓内肿瘤手术，并诞生了手术的两步法。1930年使用双极手术。这是前30-50年的情况，基本上手术没有大的进展。

1950年代出现显微镜，1980年代出现了磁共振，将脊髓诊断大大改变了。但是手术中切除肿瘤的技术没有明显的进步，仅仅靠双极电凝还是不够的。1980年代初美国专家开始用超声吸引做手术，在术中暴露脊髓后用超声探查肿瘤的上界下界在哪里，已经是很大的进步了。1990年代激光在颅内应用后也应用到了髓内。

2000年左右北京天坛医院也开始做术中电生理监控，髓内肿瘤手术的术中电生理监控开始成为常规项目，和国外几乎同步。初期的数据显示，运动电位的监控对术后病人瘫痪与否以及长期功能恢复是有帮助的。

今天，我们有了非常多的技术进步，可以让肿瘤显示出边界，尤其荧光的出现让我们看得更准。术中的核磁和CT等，包括术中多模态融合技术，可以让肿瘤显示的更加清楚。这些技术都是刚刚出现不久，其优点和缺点，现在大家在工作中都在不断总结。未来，机器人的应用，可能对脊髓肿瘤手术会有帮助。

2、2000例脊髓肿瘤经验：发病率最大的脊髓室管膜瘤预后较好 

我查了资料，我的老师王忠诚院士在1954年-1982年也有60多例髓内肿瘤的手术治疗记录，但大部分都是部分切除，真正全切除的很少。1997年王忠诚院士在国际杂志上发表了184例髓内肿瘤的报道，手术长期效果很好。

王忠诚院士常说：病人永远是我的老师。这对于脊髓肿瘤手术来说，尤其重要。

我从1994年开始和王院士做脊髓肿瘤开始，目前有随访统计的已经1000多例了，把没有随访的在外地医院做的加在一起，现在总计也有2000多例了，但越做胆子越小。

2004年-2014年，我在天坛医院的512例髓内肿瘤随访记录显示，发病率最高的四个脊髓肿瘤是室管膜瘤、星形细胞瘤、血管膜细胞膜、海绵状血管瘤。2015年-2017年在清华长庚医院，短短两年有184例髓内肿瘤，加起来有696例，其中可以看到，发病高峰在青壮年。发病率最高的是室管膜瘤，占髓内肿瘤40-50%以上，应该好好做好，因为预后比较好。

50、60年代之前，髓内室管膜瘤几乎没有文章报道，现在一年也就是几十篇 49 30366 49 14943 0 0 1919 0 0:00:15 0:00:07 0:00:08 3310 49 30366 49 14943 0 0 1638 0 0:00:18 0:00:09 0:00:09 2729 49 30366 49 14943 0 0 1532 0 0:00:19 0:00:09 0:00:10 2993章的报道。2014年我们发表在杂志上的210例髓内室管膜瘤报道，肿瘤体积小，全切比例高，早发现早手术效果好。

2005年，我的手术代表作，从延髓做到胸6，26cm肿瘤完整切掉。术后11年时随访，脊髓肿瘤没有复发，脊髓功能没有太大问题。当年术前患者几乎没有生存的可能了，左下肢肌力0级，右下肢2级，双上肢3级，神经功能障碍IV级。术后7个月，患者就可以下地行走，目前患者神经功能恢复良好。

肿瘤是完整切还是分开切，我们这20多年都尝试过，我个人认为如果有可能还是应该尽可能完整切除，因为分块切除，可能造成出血和肿瘤细胞的转移，大部分病人是可以全切除的。

如果切除后残留了，或者复发，或者转移到脑或者各个部位了，又该怎么办呢？化疗和放疗都很困难。

3、难题：长期随访还是冒险切除  保守治疗还是全切除？

脊髓胶质瘤治疗更加困难，我们有175例随访，各种数据提示都是很难全切，III级以上的肿瘤比例不超过20%。

第一个问题，长期随访还是手术。有个病人我们从1995年开始随访20多年了，一直没有做手术，当年如果手术的话病人就会瘫痪，现在病人状态较好，症状比较轻微，还生了小孩。如果95年做了手术，还会这样吗？现在这个病人，我们还会继续随访，还没有手术。

第二个问题，肿瘤如何切不掉，做活检还是其他手段？有一个病例，2015年，脊髓内肿瘤，在外院做了活检是星形细胞瘤，然后做了肿瘤减压手术，之后需要放疗，但肿瘤残留体积太大无法放疗。后来患者到清华长庚医院找到我们，我们给做了二次手术，得以全切除。一年后病人没有问题，病人觉得很幸运能够找到我们手术。

这个病例中，我觉得活检也没有错，但是活检后可能还是有的医生做不了手术。问题是这样的肿瘤就只能做活检了吗，如果医生经验不足，就不要做活检，能否把病人推荐给有经验的医生来手术。

第三个问题，如果术后复发了应该怎么办。有个案例，2013年星形细胞瘤2级，术后没有问题，2年随访也不错，还能踢球。3年后肿瘤开始复发，长出很多结节，但是不影响生活，继续随访，3年半肿瘤开始长大，没有任何治疗，4年半肿瘤长大后又变小了。这个案例让我们更加困惑。

4、生命禁区手术的未解难题：

脊髓髓内肿瘤和脑干肿瘤依然是生命禁区的病变，术前如何评估，高危高难手术如何把握，瘫痪了呼吸都不好了的病人还做吗？这个很难判断。另外，手术适应症和禁忌症的边界判断也很难，只做活检，还是减压手术，或者追求全切除？可能每个人的理解都是不一样的，这样的选择对病人和医生都是压力，如果做完了瘫痪了，医生也有很大压力，所以有些医生就保守一些，只做活检或减压手术，但最终这么做病人很难从中获益。

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